Patsiendikindlustus kommenteeritud väljaanne.

9 oktobris, 2024 jaunumos

WIDENi partneri ja kindlustusõiguse valdkonna juhi Olavi-Jüri Luik ning vandeadvokaat Kadi Saluste sulest, koos koosautorite professor Janno Lahe ja Martti Merilaga, on ilmunud uus õpik nimega „Patsiendikindlustus. Kommenteeritud väljaanne“. See raamat on eriti ajakohane, kuna 1.11.2024 jõustub Eesti tervishoiuteenuse osutajate kohustusliku vastutuskindlustuse seadus, mis tähendab, et kõik tervishoiuteenuse osutajad peavad omama kohustuslikku vastutuskindlustust. Lisaks käsitleb raamat juba mitu aastat Eestis kehtivat vaktsiinikindlustust, mis tuleneb ravimiseadusest.

Raamatust saab teada, kas see on raviviga, kui patsiendile tehtud operatsioon ei olnud vältimatult vajalik ja näiteks ka seda, mis on kindlustusandja vastutuse rahaline ülempiir. Õpik sisaldab olulisi kommentaare teatud seaduste kohta ja annab hea ülevaate praktilistest juhtumitest, mille puhul võivad tervishoiuteenuse osutajad vastutada patsiendile tekitatud kahju eest. Tegemist on esimese omanäolise õpikuga Eestis, mis on parim abimees olukordades, kus kahtlustatakse raviviga, kuna raamatus on kaetud mitmed analoogsed näited varasematest juhtumitest. Allpool on näiteid küsimustest, mida raamatus lähemalt käsitletud on ning millele Olavi-Jüri Luik vastanud on.

Mille põhjal määratakse esialgne kindlustusmakse suurus? Kas kindlustusmakse on sõltuvuses ka nimistu suurusest? Kas väikesel nimistul on väiksem makse?

Erinevatel kindlustusandjatel on erinev metoodika kindlustusmakse arvutamiseks. Üldjuhul on kindlustusandjale olulised töötajate arv, ettevõtte käive, eelnevalt toimunud juhtumid, kindlasti tegevusala (näiteks esitatakse Eestis hambaarstide suhtes rohkem kahju hüvitamise nõudeid kui perearstide suhtes) jne.

Milline on ülevaade hetkeseisust? Millised on kindlustusfirmad ja mis on plaan B, kui üks kindlustusfirma pakkumistes ei osale?

Minu andmetel on hetkel kindlasti lubanud vastavat teenust pakkuda PZU kindlustus – tegemist on usaldusväärse ja hea rahvusvahelise taustaga kindlustusandjaga. Kas ühel hetkel hakkavad seda teenust pakkuma ka teised kindlustusandjad, ei oska ma kommenteerida. Ma pigem väga loodan seda.

Töötan koormusega 15 tundi nädalas. Haigekassa toel vaid sõeluuringud, leping lõppeb 30.9.26. Suure tõenäosusega edasi ei plaani töötada. Kas miinimumkoormusega töötades, peamiselt eravastuvõtte tehes on hädavajalik kindlustus vaid kaheks aastaks? Millised on soovitused ja võimalused? Kas apteegid peavad ka kindlustama?

Seadus on selles kohas selge – tervishoiuteenust osutav füüsilisest isikust ettevõtja ja juriidiline isik, kellele on tervishoiuteenuste korraldamise seaduse alusel antud tegevusluba, on kohustatud tervishoiuteenuse osutamisest tuleneva vastutuse kindlustamiseks sõlmima vastutuskindlustuslepingu. Seega kõik vastava tegevusloa omajad peavad kohustusliku kindlustuslepingu sõlmima ja seda sõltumata töökoormusest. Töökoormus eelduslikult mõjutab käivet ja võib eeldada, et see võiks mõjutada kindlustusmakse suurust.

Millised juhtumeid on vaja registreerida?

Kindlustusandjat tuleb koheselt teavitada, kui patsient esitab nõude tervishoiuteenuse osutaja vastu. Samuti peaks tervishoiuteenuse osutaja informeerima kindlustusandjat kui on arusaadav, et tema tegevuse tagajärjel on tekkinud kahju aga patsient ei ole veel nõuet esitanud. Kindlasti tuleb meeles ka pidada, et kahju tekkimise olukorras peab tervishoiuteenuse osutaja niivõrd, kuivõrd see on võimalik, püüdma kahju ära hoida ja seda vähendama, järgides seejuures kindlustusandja juhiseid. Kui asjaolud seda võimaldavad, peab tervishoiuteenuse osutaja kindlustusandjalt selliseid juhiseid küsima.

Kui palju peab patsient “taluma”? Kui veenivere võtu järgne “sinikas” ei “ lubanud” sõita surfi laagrisse ja tuli osta uued sõidupiletid arvas et hüvitis on põhjendatud- näide elust enesest.

Küsimus on selles, et kas tegemist on välditava või mittevälditava tüsistusega. ittevälditavad tüsistused – tekke tõenäosust ei oleks tervishoiuteenuse osutaja saanud vähendada, kuivõrd vastava tüsistuse profülaktilised võtted olid rakendatud või neid profülaktilisi meetmeid polegi olemas (näiteks: eelkõige inimese organismi eripärast tulenevad tüsistused või tüsistused, mis tulenevad sellest, et meditsiiniteadus ei ole veel jõudnud sellisele tasemele, et konkreetset tagajärge ära hoida) või ei järgi patsient tervishoiuteenuse osutaja suuniseid. Tervishoiuteenuse osutaja ei vastuta.

Välditavad tüsistused – tekkimise tõenäosust oleks saanud vähendada asjakohaste ohutusmeetodite rakendamisel. Sealjuures välditavuse üle saab otsustada tuginedes tõenduspõhise meditsiini seisukohtadele – kas vastava tüsistuse tekkimise tõenäosuse vähendamiseks on profülaktilisi võtteid. Kui profülaktilised võtted on olemas ja neid ei rakendatud, siis klassifitseerub vastav juht välditavaks menetlustüsistuseks. Tegemist on raviveaga ja tervishoiuteenuse osutaja vastutab.

Ma ei ole meditsiinilise haridusega aga omast kogemusest tean, et ka siis, kui õde on minult väga hoolikalt verd võtnud, tekib vahel sinikas. Seega tundub mulle, et tegemist on mittevälditava tüsistusega ja tervishoiuteenuse osutaja ei vastuta sellise asja eest ning seega ei pea ka kahju hüvitama (liiatigi ei ole sinika tõttu reisi ära jätmine põhjendatud – see ei takista ei reisimist ega ka surfimist).

Kogemata läks patsiendi lemmik särgile juureravi tehes tilgake hüpokloriidi lahust ja särk on nüüd rikutud. Kuidas käib särgi korvamine, kui särgil on ka emotsionaalne väärtus ja seda näiteks pole enam poes saadaval?

Sellise varalise kahju eest peaks üldjuhul tervishoiuteenuse osutaja vastutama. Selline kahju tekitamine on hoolikalt tegutsedes välditav. Mistahes vallasasjade puhul, k.a. särkide puhul, on võimalik siiski tema väärtus määrata: kas analoogtoote järgi või siis sama särgi ostuhinna alusel.

Hüpoteetiliselt on tõesti võimalik ka täiendavalt mittevaralise kahju (moraalse kahju) tekkimine asja hävimisel/kaotsiminekul – nimelt võlaõigusseaduse VÕS § 134 lg 4 sätestab, et asja hävimise või kaotsimineku korral on isikul erandlikke asjaolusid arvestades lisaks varalise kahju hüvitisele õigus nõuda ka mõistlikku rahasummat mittevaralise kahju hüvitisena, kui kahjustatud isikul on hävinud või kaotsiläinud asja suhtes eriline huvi, arvestamata asja kasulikkust, eelkõige isiklike põhjuste tõttu. Sellisteks asjadeks võivad näiteks olla vanemate poolt pulmadeks kingitud asjad, perekonnareliikviad, lemmikloomad jms. Seega hüpoteetiliselt võib diskuteerida sellise „emotsionaalse väärtusega“ särgi kahjustumisest tekkiva moraalse kahju üle. Praktikas peaks see olema küll suhteliselt keeruline. Eesti kohtupraktika on selles osas napp.

Kas kindlustuse alla lähevad potentsiaalselt ka juhtumid, kus patsient ei ole proteesi välimusega rahul ja nõuab raha tagasi? Varasemalt on mõned sellised juhtumid nö raskete patsientidega lahenenud sellega, et patsient saab kulutatud raha tagasi, pärast seda kui on tagastanud proteesi ja allkirjastanud dokumendi, et tal puuduvad edasised nõudmised nii arstile kui ka kliinikule.

Tegemist on eelduslikult esteetikat puudutava küsimusega (eeldades, et see protees muidu toimib nii nagu peaks). Selline juhtum ei peaks eelduslikult kindlustuskaitse alla käima.

Milline kindlustusfirma valida, kui kerge/raske on valikut muuta?

Kindlustusandja valik on subjektiivne ja seega palun minu vastust sellisena ka võtta (kindlasti mõni teine inimene arvab muudmoodi). Tegemist on kohustusliku kindlustusega ehk siis kindlustusandja õigused ja kohustused tulevad seadusest. Sisuliselt peavad kõik kindlustusandjad andma täpselt samasuguse miinimumkindlustuskaitse. Analoogselt toimib ka liikluskindlustus. Mina ausalt öeldes ostab liikluskindlustust hinna järgi (ostan kõige odavama pakkumise järgi). Kindlustusandja muutmine uueks kindlustusperioodiks on vaba valik, samas kehtiva kindlustuslepingu ajal eeldab kindlustusandja muutmine kokkulepet tänase kindlustusandjaga kindlustuslepingu lõpetamiseks.

Ravivead. Kes on otsustajad, kes ütlevad, et tegu on ravi veaga. Kuidas käib vea väljaselgitamis protsess? Milline peab olema dokumentatsioon: fotod, röntgenid, 3D skännid, kips mudelid?

Selleks, et tuvastada, et kas tegemist oli raviveaga, tuleb tuvastada, et kas tervishoiuteenust osutati arstiteaduse üldise taseme kohaselt (ravimeetodeid, mis on sedavõrd levinud, et neid käsitletakse arstide väljaõppes või täienduskoolitustel). Ravivea tuvastamiseks peab kindlaks tegema, et kas vastav tervishoiuteenuse osutaja tegutses vähemalt sama kvaliteetselt või oli kvaliteet madalam kui vastava eriala haritud ja kogenud tervishoiuteenuse osutaja oleks tavapäraselt teenust osutanud. Kindlasti on olulisel kohal ka ravijuhised, mis konkretiseerivad arstiteaduse üldist taset. Oluline on tähele panna, et haritud ja kogenud arst ei tähenda, et arstiteaduse üldine tase võrdub ülikooli professori tasemega. Seega selleks, et tuvastada, et kas tegemist oli raviveaga, peab keegi asjatundja andma arvamuse, et kas teenust osutati arstiteaduse üldise taseme kohaselt: reeglina saab seda teha siiski teine arst. Seega ka fotod, röntgenid, 3D skännid, kips mudelid peavad olema tehtud samal tasemel nagu üldiselt arstiteadus nõuab.

Palju arvestab kindlustuse andja kahjujuhtumi menetlemisel tervishoiu teenuse osutaja asutusesiseseid juhendeid ja meeskondlike kokkuleppeid? Kas on mingi ajaline määratlus kui vana või uus asutuse juhend on ja kas on viiteid selle tõendus põhisusele?

Nagu eespool ühele küsimusele vastates ütlesin, siis arstiteaduse üldist taset konkretiseerivad tõesti ravijuhised (mh asutuse enda juhendid). Oluline on märkida, et arstiteaduse üldist taset ei mõõdeta vaid Eestiga vaid terve Euroopa Liiduga. Seega on oluline kontrollida ka uuemaid rahvusvahelisi ravijuhiseid.

Kohustusliku vastutuskindlustuse praktilised aspektid perearsti igapäeva töös ehk mis reaalselt muutub, millega peab arst arvestama peale seaduse jõustumist?

Perearsti vaates peab arvestama kindlustuslepingu sõlmimise kohustusega (mh siis ka kindlustusmakse tasumise kohustusega), mille eest saab kindlustuskaitse ehk siis probleemjuhtumi tekkimisel peaks enamike võimalike ravivigadest/diagnoosivigadest tulenevate kahjunõuetega tegelema kindlustusandja.

Kuidas vastutuskindlustus arvestab tervishoiuteenuste pakkujate eripärasid? Näiteks eelmisest aastast tervishoiutöötajate hulka arvatud füsioterapeudid ja logopeedid ei tee oma töös invasiivseid protseduure ja tõenäosus kindlustusjuhtumi tekkeks on madal (võrreldes kirurgiliste erialadega või arstidega, kes ravi määravad). Kas kindlustussumma on neile ka vastavalt kohandatud?

Jah, nagu eespool mainisin, siis tegevusala on eelduslikult üks komponente, mida kindlustusandjad arvestavad kindlustusmakse arvutamisel. Arusaadavalt täpsema statistika kogumine kindlustusandjate poolt võtab rohkem aega ja nn „vähemriskantsemad“ tegevusalad võivad selguda ka ajaliselt pikema perioodi pärast.

Vajame TH teenuse osutaja tegevusluba, et saaks hankida hambasäsi tüvirakke. TH teenust pakume vaid vajadusel – konsultatsiooniks, et kas eemalduv piimahammas on terve. Konsultatsioonivõimalus peab olema, kuid siiani ei ole veel seda vaja olnud ja tõenäosus tulevikus samuti on väike. Konsultatsioon ei sisalda mingeid riske patsiendile. Kas peab sõlmima patsiendikindlustuse, kui ei ole patsiente ning puudub vähimgi risk?

Seadus on selles kohas selge: Tervishoiuteenust osutav füüsilisest isikust ettevõtja ja juriidiline isik, kellele on tervishoiuteenuste korraldamise seaduse alusel antud tegevusluba, on kohustatud tervishoiuteenuse osutamisest tuleneva vastutuse kindlustamiseks sõlmima vastutuskindlustuslepingu. Jään eriarvamusele riskide osas: ka vale konsultatsioon (diagnoos) võib hüpoteetiliselt tekitada patsiendile kahju.

Kas kooliõde peab ka maksma kindlustust? Mina vaktsineerin, sest vanem annab allkirja ja tahab, et tema last koolis vaktsineeritaks. Vanem vastutab ise, kui laseb oma lapsele neid aineid süstida. Mina ei süsti kedagi vägisi ega vastu vanema tahtmist.

Siin tuleb eristada kahte küsimust: vaktsiinidest tekkida võivad tüsistused – need on kaetud nn vaktsiinikindlustusega (vt ravimiseadust), mis on sundkindlustus, kus kindlustusandjaks on Tervisekassa. Teiseks küsimuseks on võimalik kahjustamine süstimise käigus – näiteks nõela murdumine süstimiskohta: selline kahju kuulub hüvitamisele tervishoiuteenuse osutaja kohustusliku vastutuskindlustuse alt.

Kas kindlustus kindlustab ilusüste ka? Kui mitte, kas tuleb tervishoiutöötaja, kes tegeleb ainult täitesüstidega, kindlustada?

Eeldusel, et tegemist on tervishoiuteenusega (TTKS § 2 lg 1 – Tervishoiuteenus on tervishoiutöötaja tegevus haiguse, vigastuse või mürgistuse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks eesmärgiga leevendada inimese vaevusi, hoida ära tema tervise seisundi halvenemist või haiguse ägenemist ning taastada tervist. Tervishoiuteenuste loetelu kehtestab valdkonna eest vastutav minister).

Kas kindlustus sõlmida otse kindlustusfirmaga või kasutada maaklerfirma abi?

Tegemist on kindlasti subjektiivse vastusega. Mina ise eelistan tihti kasutada kindlustusmaaklerit – kindlustusmaakleril on seadusest tulenev range vastutus (mh kohustuslik vastutuskindlustus), ta peab tuvastama selgelt kliendi huvidele paremini vastava kindlustuslahenduse jne. Sisuliselt on kindlustusmaakler kliendi „advokaat“ kindlustuse küsimustes, kes peab mh nõustama probleemide tekkimisel.

Kas on erisusi kohustuses (nt patsiendiohujuhtumite dokumenteerimine/menetlemine) lähtuvalt TTO suurusest, suurhaigla vs. 1-2 inimest? Kui on 1 inimesega TT0, kas ohujuhtumit tuleb menetleda sama inimese poolt (menetletakse põhimõtteliselt siis iseenda ohujuhtumeid, esineb kallutatus/erapooletust ei ole)?

Patsiendiohutusjuhtum on TTKS § 32 lg 2 (01.11.2024 jõustuvas sõnastuses) kohaselt tervishoiuteenuse osutamisega seotud juhtum, mis oleks võinud põhjustada või põhjustas patsiendile välditava tervisekahju. Patsiendiohutusjuhtumit on ka defineeritud kui ohujuhtumit, mis on soovimatu või ootamatu juhtum, mille tagajärjel oleks võidud või kahjustati patsiendi tervist. Alates 01.11.2024 jõustuv TTKS sätestab veel, et tervishoiutöötaja on kohustatud dokumenteerima tervishoiuteenuse osutamisega kaasnenud patsiendiohutusjuhtumid, mis oleks võinud põhjustada või põhjustasid patsiendile välditavat tervisekahju. Paraku ei ole tänase seisuga (25.09.2024) minu teada veel ministri poolt kehtestatud patsiendiohutusjuhtumite dokumenteerimise ja patsiendiohutuse andmekogusse andmete esitamise tingimused ja korda.